Les examens spécifiques

La coronarographie

Malgré les progrès des examens non-invasifs, la coronarographie reste le seul moyen fiable à 100 % de vérifier s'il existe des rétrécissements des artères du cœur. A son intérêt diagnostique, on associe souvent un visée thérapeutique avec, par exemple, la réalisation d'une angioplastie dans la foulée de l'examen.

A quoi sert-elle ?

La coronarographie est un examen invasif – puisqu’il faut ponctionner une artère - qui permet de parfaitement visualiser l’ensemble des artères coronaires : placées en couronne autour du cœur, celles-ci lui apportent le sang nécessaire à son fonctionnement.

Cette angiographie ou radiographie des coronaires est destinée à préciser l'état général de ce circuit artériel et donc de déceler et localiser les zones de rétrécissements ou de sténoses provoquées par des plaques d'athérosclérose ou d’athérome.

Dans quel cas ?

En dehors de l’urgence cardiologique (l’attaque cardiaque ou infarctus du myocarde), la coronarographie n'est pas un examen de première intention. Elle est le plus souvent précédée de tests tels que l'électrocardiogramme (ECG) de repos, l’ECG d’effort et/ou la scintigraphie myocardique d’effort, et/ou l’échocardiographie d’effort (ou de stress) chez des patients s'étant plaints de douleurs thoraciques typiques à l’effort : barre ou serrement dans la poitrine (comme un étau) irradiant (vers la mâchoire ou le bras gauche) ou atypiques mais déclenchées par un effort.

Cette souffrance du cœur, appelée angine de poitrine (ou angor) est le premier signe qui doit faire penser à une maladie coronaire.
La décision de réaliser une coronarographie nécessite une juste mesure des bénéfices attendus et des risques encourus de l’examen : le risque de complications graves est rare, le risque de décès est estimé entre 1 pour 1000 et 1 pour 2000 examens.

Quand la coronarographie est indiquée, cette dernière permet d'évaluer l'importance de l’athérome coronaire quand il existe, l’existence de rétrécissements ou sténoses de ou des coronaires malades et d'en évaluer leur sévérité. De cette évaluation anatomique de la maladie coronaire, le cardiologue proposera plusieurs attitudes thérapeutiques : 
- traitement médical plus ou moins associé à une revascularisation d’une ou des coronaires malades par angioplastie associée ou pas à la pose d’un stent, réalisée par un cardiologue « interventionnel » (procédure invasive non chirurgicale, car elle ne nécessite pas l'ouverture du thorax) ou par pontage aorto-coronaire réalisé par un chirurgien cardiaque.

Comment se déroule l'examen ?

La coronarographie nécessite l'injection d'un produit de contraste, opaque aux rayons X, qui va rendre possible la visualisation de l'ensemble des coronaires. Pour injecter ce produit, on utilise des mini-sondes creuses très fines, spécialement formées pour se positionner à l'embouchure des deux artères du cœur : les coronaires droite et gauche, chacune disposant de sa sonde spécifique. Ces dernières sont introduites par un cathéter, tuyau muni d'une valve empêchant le reflux du sang et mis en place au niveau de l'aine (artère fémorale) ou du poignet (artère radiale), après anesthésie locale.

L'examen se déroule dans une salle de radiologie spécialement équipée. Le patient, à jeun, est allongé et une caméra tourne autour de lui pour retransmettre en direct et filmer les artères coronaires sous tous les angles.

Un geste thérapeutique

L'examen peut aboutir à un traitement du rétrécissement dans la foulée, par angioplastie coronaire, évitant ainsi une nouvelle hospitalisation. On utilisera alors l'introducteur en place pour y glisser le cathéter portant un ballonnet et l'amener à l'origine de l'artère coronaire à traiter. Dans 40 % des cas, la coronarographie aboutit à un geste de revascularisation (angioplastie ou pontage).

Après l’examen

La coronarographie par voie radiale permet un lever quasi immédiat du patient à la fin de l'examen. Celle effectuée par voie fémorale nécessite de rester allongé quelques heures pour éviter un éventuel hématome artériel. C'est le calibre des artères qui permet de déterminer quelle technique employer, même si l'approche radiale est de plus en plus utilisée, du fait d’un progrès majeur dans la miniaturisation des sondes.

La coronarographie nécessitera, soit une hospitalisation de jour (dans ce cas, la présence d'une tierce personne est nécessaire pour le retour à domicile), soit, selon l'état général du patient, une hospitalisation de 24 à 48 heures. Dilatation, stent, pontage aorto-coronaire se discutent au cas par cas.

Les précautions à prendre

Un interrogatoire préalable systématique aura permis de déceler d'éventuelles (mais rares) contre-indications comme une allergie au produit de contraste (iode). Un examen clinique et des examens biologiques ont renseigné sur l'état d'hydratation et la fonction rénale, la numération formule sanguine, la recherche de troubles de la coagulation ou d’un diabète.

En cas de traitement anti-coagulant oral, celui-ci est arrêté quelques jours avant, avec remplacement par des anticoagulants injectables. Un médicament pour calmer l'anxiété peut vous être proposé. Le jour de l'examen, il est nécessaire d'être à jeun (pas de boisson, ni d'aliments 4 heures avant).