Les examens spécifiques

Les explorations
rythmologiques

L'analyse de l'activité électrique du cœur peut être réalisée de quatre manières différentes,  grâce à un électrocardiogramme (E.C.G.), avec un Holter, à travers un R-test ainsi qu’avec un Holter implantable.

A quoi sert l’électrocardiogramme ?

Il permet de vérifier que l’influx prend bien naissance dans le sinus (formation située dans la partie supérieure de l’oreillette droite) -  le rythme cardiaque est alors dit "sinusal" - et que la distribution de cet influx dans le cœur s’effectue selon une séquence rigoureusement ordonnée et indispensable à une bonne fonction pompe du cœur. Ce cheminement doit se faire sans aucune gêne ni aucun retard. La mesure des amplitudes et des durées des ondes électriques permet le diagnostic d’hypertrophies des parois du cœur, de dilatations des cavités auriculaires, de troubles de la repolarisation dans certaines zones (ischémie myocardique). On diagnostique encore des accélérations anormales du rythme cardiaque (tachycardies) dont on précise le mécanisme. A l’inverse, des ralentissements anormaux de la fréquence cardiaque constituent des bradycardies et leurs causes sont analysées.

L'électrocardiogramme d’effort

L'ECG d'effort reste un élément indispensable dans le diagnostic de la maladie coronaire et le contrôle de l'efficacité des traitements. Il est réalisé au cours d'une épreuve standardisée sur tapis roulant ou sur bicyclette ergométrique, qui permet parallèlement d'évaluer la tolérance fonctionnelle et l'évolution de la pression artérielle à l'effort. Il peut être réalisé en couplage avec la scintigraphie.

La recherche de "potentiels tardifs ventriculaires"

En pratique, la recherche des potentiels tardifs se fait de la même façon que l’on enregistre un ECG : c’est le traitement de l’information qui est différente. On l’appelle aussi ECG à haute amplification : il permet de dépister les patients ayant un risque de faire des troubles du rythme graves, en particulier chez ceux ayant présenté un infarctus du myocarde.

Cependant, la découverte de potentiels tardifs ne signifie pas que les patients seront à coup sûr victimes de troubles du rythme graves, leur valeur pronostique étant faible. Le véritable intérêt réside en fait dans leur absence, car on sait alors que le risque est extrêmement faible.

Comment se passe un électrocardiogramme ?

L’électrocardiogramme (ECG) est l’enregistrement sur papier millimétré de l'activité électrique du cœur, grâce à des électrodes appliquées sur la peau (normalement au nombre de dix : quatre sont placées au niveau de chaque membre – généralement aux poignets et aux chevilles – et six sur la poitrine (la plupart sur la moitié gauche du thorax). On peut enregistrer l’activité électrique recueillie au niveau de chaque électrode séparément ou entre deux électrodes.

Le médecin dispose au total de douze recueils ou "dérivations" qui sont autant d’aspects généralement simultanés de l’activité électrique cardiaque d’une même personne (d’autres dérivations peuvent être obtenues en ajoutant des électrodes supplémentaires).

Pourquoi tant de dérivations ? Parce qu’en raison du volume cardiaque, la dépolarisation se propage dans de multiples directions : la multiplication des dérivations permet d’explorer les détails de cette propagation, "découvrant" des trajets qu’un trop petit nombre de dérivations n’aurait pu révéler. Les enregistreurs ont actuellement une taille réduite qui leur permet d’être compacts, légers et donc souvent aisément transportables.

A quoi sert l’enregistrement Holter ?

Malgré les quantités de renseignements qu’un ECG peut fournir, il ne reflète qu’un instantané de l’activité électrique recueillie pendant les quelques secondes d’enregistrement. Dans la plupart des cas, cela suffit pour établir un diagnostic et aider à l’élaboration d’un traitement. Mais certains symptômes épisodiques (par exemple des palpitations) ont très peu de chances de se produire au moment de l’enregistrement, privant ainsi le médecin de la possibilité de rattacher ces symptômes à un éventuel trouble du rythme cardiaque.

Le diagnostic de ces symptômes paraissant alors bien compromis, un Américain du nom de Holter a tenté de contourner l’obstacle en concevant un système d’enregistrement ECG continu portatif. Après bien des perfectionnements et une grande miniaturisation liée aux progrès de l’électronique, le dispositif permettant "l’enregistrement Holter" (ou tout simplement "le Holter") est maintenant d’utilisation courante.

Comment se passe l’examen ?

L’appareil, qui se présente sous un aspect le faisant ressembler à un baladeur audio pouvant être porté à la ceinture ou en bandoulière, est relié par un câble à cinq électrodes collées sur la poitrine du patient. Il enregistre en permanence l’ECG pendant 24 ou 48 heures. A la fin de l’enregistrement, la mémoire de stockage est introduite dans un ordinateur qui va lire très rapidement l’enregistrement et l’interpréter selon une précision qui est fonction du logiciel informatique utilisé et sa programmation. Un rapport imprimé est fourni qui rassemble la totalité de l’ECG des 24/48 heures, les anomalies constatées et bien d’autres renseignements encore. De la sorte, une anomalie transitoire de l’ECG a des chances de figurer dans le rapport final.

Cet examen est dans la grande majorité des cas un examen ambulatoire, et comme il importe non seulement d’enregistrer des anomalies ECG mais également de pouvoir les rapporter à des symptômes ressentis par le patient et réciproquement, ce dernier est tenu de noter sur une "feuille de route" les symptômes survenant au cours de l’enregistrement.

D’une façon générale, les indications courantes du Holter sont toutes les symptomatologies (malaises, syncopes, palpitations, sensations de tachycardie...) pouvant être provoquées par un trouble du rythme cardiaque et pour lesquelles aucun ECG contemporain de ces troubles n’a pu être enregistré. D’autres indications existent encore comme la surveillance du traitement d’un trouble du rythme cardiaque ou le diagnostic d’une insuffisance coronarienne.

A quoi sert le R-test ?

Schéma Holter

Parfois, les symptômes sont tellement rares (une fois par mois, voire moins) que même un Holter a peu de chances d’enregistrer un trouble du rythme pendant les 24 heures d’enregistrement. Dans ce cas, on peut proposer au patient d’emporter avec lui un petit appareil appelé R-test. Cet appareil, de la taille d’un petit téléphone portable et que le patient a sur lui ou à portée de main, ne fonctionne pas en permanence : lorsque le patient ressent un symptôme, c’est lui-même qui se l’applique sur la poitrine et déclenche l’enregistrement qui peut durer plusieurs dizaines de secondes.

L'autonomie électrique du R-test permet son fonctionnement durant plusieurs semaines. Les renseignements qu'il fournit sont loin d’être aussi précis que ceux d’un Holter, mais ils permettent au moins de faire un diagnostic, même fragmentaire.

A quoi sert le Holter implantable ?

Il se présente sous la forme d’une barrette en titane de 5 cm de long environ sur moins de 1,5 cm de large et quelques millimètres d’épaisseur, contenant des circuits électroniques alimentés par une pile au lithium.

Cet appareil est implanté sous la peau au niveau de la partie antérieure du thorax grâce à une petite incision pratiquée sous simple anesthésie locale, l’intervention se faisant en ambulatoire. Deux électrodes situées sur la face inférieure du boîtier permettent aux circuits électroniques de surveiller en permanence l’ECG du patient. Lorsqu’un trouble du rythme cardiaque est reconnu par l’appareil, il est stocké sous forme d’ECG dans ses mémoires pouvant contenir plusieurs dizaines de minutes d’enregistrement. On les analyse dans un second temps à l’aide d’un micro-ordinateur qui interroge le Holter à travers la peau grâce à un émetteur-récepteur.

Ce Holter implantable peut fonctionner pendant 18 mois environ. Dès qu’il a fourni les renseignements désirés, il est définitivement retiré de son emplacement sous-cutané où ne demeure qu’une petite cicatrice de 1,5 cm environ. Bien entendu, l’appareil n’est relié au cœur par aucune sonde. Cette technique est récente et s’avère extrêmement précieuse dans des indications bien précises telles que des syncopes à répétition inexpliquées.