Les pathologies cardio-vasculaires

L'embolie pulmonaire

La fréquence de l’embolie pulmonaire est estimée à 100 000 cas par an en France, dont 10 000 à 20 000 mortels. Et ces chiffres sont probablement en dessous de la réalité. Malgré d'importants progrès réalisés, l'embolie pulmonaire reste donc fréquente et parfois mortelle. 

Qu’est-ce que l’embolie pulmonaire ?

L'embolie pulmonaire correspond à la migration d'un caillot de sang (ou thrombus) formé le plus souvent dans les veines des membres inférieurs (phlébite) vers la circulation artérielle pulmonaire où il se retrouve piégé.

Au stade initial de la phlébite, le thrombus adhère peu à la paroi veineuse et les risques de migration (donc d'embolie pulmonaire) sont élevés. Elle représente le versant pulmonaire de la maladie thromboembolique veineuse. Elle complique environ une phlébite sur deux.

Son évolution

L'obstruction d'une ou de plusieurs branches de l'artère pulmonaire s'accompagne de façon diverse de manifestations d'essoufflement (dyspnée), d'une accélération de la fréquence cardiaque (tachycardie), de douleurs thoraciques, d'une toux irritative avec parfois crachat sanglant.

Embolie pulmonaire angiographie

Les formes d'embolie pulmonaire les plus graves peuvent être responsables de syncope, d'une chute tensionnelle sévère (état de choc), et parfois de mort subite.

Le diagnostic

La confirmation du diagnostic d'embolie pulmonaire fait appel à différents examens. Certains d'entre eux comme la radiographie du thorax, l'électrocardiogramme, la gazométrie sanguine, le dosage sanguin des D-dimères, sont des examens de débrouillage. Le diagnostic de certitude repose sur la réalisation d'un angio-scanner thoracique, d'une scintigraphie pulmonaire, ou beaucoup plus rarement d'une angiographie pulmonaire. Ces examens permettent en effet de visualiser la présence du thrombus à l'intérieur de l'arbre pulmonaire artériel, et/ou de quantifier ses conséquences sur la vascularisation des poumons.

La tendance aujourd'hui est de privilégier les examens diagnostiques non invasifs tels que l’angio-scanner thoracique ou la scintigraphie pulmonaire. La réalisation d'une échographie cardiaque a une valeur pronostique importante qui permet dans le même temps d'évaluer la sévérité de l'embolie pulmonaire, en appréciant sa répercussion sur les cavités cardiaques droites (la gêne par les caillots au passage du sang dans les artères des poumons entraîne une hyperpression et une dilatation du circuit en amont, en particulier au niveau du ventricule droit). Enfin, un écho-Doppler veineux des membres inférieurs est systématiquement réalisé, à la recherche d'une phlébite.

Le pronostic

La sévérité de l’embolie pulmonaire repose moins sur l’importance de l’atteinte anatomique que sur le risque de décès précoce qui en découle. Ce risque dépend de la présence des signes cliniques d’état de choc, d’hypotension ; il dépend également de la présence d'une dilatation du ventricule droit observée en échocardiographie et au scanner et d'une augmentation de la pression pulmonaire évaluée en écho-doppler et par des marqueurs sanguins (dosage du BNP ou du NT-pro-BNP). La souffrance du myocarde qui en résulte peut être évaluée par une augmentation dans le sang de la troponine.

La défaillance ventriculaire droite associée à l’atteinte myocardique définit un haut risque de décès. En revanche, l’absence de dysfonction ventriculaire droite et d’atteinte myocardique représente un faible risque de décès.

Les signes de l'embolie pulmonaire

La douleur thoracique, la sensation de gêne respiratoire associées à une sensation d’angoisse prédominent assez souvent. L’électrocardiogramme, comme l’échocardiographie, peuvent mettre en évidence la mauvaise tolérance cardiaque d’une embolie pulmonaire grave. L’échocardiographie peut visualiser parfois directement le caillot dans une branche de l’artère pulmonaire.

L'angio-scanner thoracique a récemment démontré ses possibilités diagnostiques ; il est facilement accessible et performant. Il constitue actuellement l'examen de référence. La scintigraphie pulmonaire de perfusion permet aussi de visualiser une anomalie de la vascularisation des poumons.

Les causes

Toutes les circonstances favorisant l'immobilisation et l'alitement prolongés s'accompagnent d'une stase sanguine, c'est-à-dire un ralentissement de la circulation, rendant propice la formation de thrombus. Tout acte chirurgical comporte un risque de thrombose veineuse profonde, particulièrement la chirurgie gynéco-obstétricale, la chirurgie orthopédique, les immobilisations plâtrées, la chirurgie des pathologies cancéreuses.

D'autres affections sont également fréquemment associées à la formation de phlébites, en particulier l'insuffisance cardiaque, les maladies infectieuses, les pathologies cancéreuses, ou les pathologies liées à la grossesse. Enfin, il existe des anomalies sanguines constitutionnelles ou acquises chez certaines personnes, qui prédisposent à la survenue de pathologies thrombo-emboliques veineuses.

embolie-pulmonaire
Coupe transversale à mi-hauteur du thorax. Présence de nombreux caillots (flèches) dans les artères pulmonaires.

Embolie pulmonaire
Coupe coronale du thorax. Présence d’un volumineux caillot obstruant l’artère pulmonaire gauche (flèches)

Embolie pulmonaire
Vue postérieure du thorax.
Présence de multiples caillots (zones surlignées en rouge) dans les artères pulmonaires droites et gauches

Embolie pulmonaire
Vue antérieure du thorax du cœur et des gros vaisseaux du thorax.
Présence de multiples caillots (zones surlignées en rouge) dans les artères pulmonaires droites et gauches

Embolie pulmonaire
Vue postérieure du médiastin.
Présence de multiples caillots (zones surlignées en rouge) dans les artères pulmonaires droites et gauches

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