Vous êtes :

Un homme

Une femme

Quel âge avez-vous ?

Moins de 40 ans

Entre 40 et 60 ans

Plus de 60 ans

Quelle est votre situation maritale ?

Célibataire

Marié(e) / pacsé(e)

Veuf(ve)

Êtes-vous sujet à un problème cardiaque ?

Oui

Non

Avez-vous un problème de cholestérol ?

Oui

Non

Avez-vous du diabète ?

Oui

Non

Avez-vous de l’hypertension ?

Oui

Non

Avez-vous connaissance de maladies cardio-vasculaires dans votre famille (parents ou grands-parents, fratrie, oncles-tantes) ?

Oui

Non

Je ne sais pas

Avez-vous déjà fait le point avec votre médecin traitant à propos de votre risque cardio-vasculaire ?

Oui

Non

Avez-vous déjà effectué un bilan prévention cardio-vasculaire ?

Oui

Non

Avez-vous déjà consulté un cardiologue ?

Oui

Non

Commencez-vous votre journée par un petit-déjeuner ?

Oui

Non

Mangez-vous des fruits et légumes tous les jours ?

Oui

Non

À votre domicile, vous mangez le plus souvent ?

Des plats préparés du commerce

Des plats cuisinés à la maison

Des conserves

Resalez-vous vos plats ?

Oui

Non

Mangez-vous au moins 4 fois par semaine de la charcuterie ?

Oui

Non

Marchez-vous d’un bon pas tous les jours ?

Oui

Non

Combien de fois par semaine pratiquez-vous des activités physiques pendant au moins 30 minutes ?

1

2

3 et +

Concernant votre profil sportif, diriez-vous que :

Vous n'avez jamais fait de sport

Vous avez fait du sport et n'en faites plus depuis un an ou plus

Vous faites du sport régulièrement

Vous faites du sport de temps en temps (en vacances par exemple)

Parmi les activités suivantes, laquelle pratiqueriez-vous le plus facilement pendant vos weekends ?

Regarder la télévision

Vous promener

Jouer à des jeux vidéos

Faire du sport

Fumez-vous au moins une fois par jour ?

Oui

Non

Êtes-vous un ancien fumeur (vous avez stoppé depuis moins de 5 ans) ?

Oui

Non

Une ou d’autres personnes fument-elles à votre domicile ?

Oui

Non

Vous sentez-vous stressé(e) ou anxieux(se) ?

Jamais

De temps en temps

Tout le temps

Êtes-vous sujet à des colères ?

Jamais

Peu

De façon fréquente

De façon très fréquente

Prenez-vous des antidépresseurs, anxiolytiques ou hypnotiques ?

Oui

Non

Gérez-vous seul(e) votre environnement familial ?

Oui

Non

Vous arrive-t-il de boire plus de 3 verres d’alcool dans la journée 1 à 2 fois par semaine (vin et bière compris) ?

Oui

Non

Vous arrive-t-il de boire des boissons énergisantes ?

Oui

Non

Dormez-vous plus de 7 heures par nuit ?

Oui

Non

Êtes-vous sujet à des troubles du sommeil ?

Oui

Non