Les troubles du rythme cardiaque, les traitements

Les traitements des troubles du rythme cardiaque concernent surtout la fibrillation atriale puisque la crainte est toujours de voir se former un caillot avec un risque conséquent d’accident vasculaire cérébral en cas de migration de celui-ci.

Le traitement des symptômes consiste toujours à maintenir ou à rétablir le bon rythme ou à détruire le mal à sa racine.

Traiter les symptômes des troubles du rythme par les médicaments

En cas de cœur trop lent, il n’existe pas de véritable solution médicamenteuse. En l’absence de cause iatrogène (médicaments entrainant le ralentissement excesif du cœur), la seule façon de corriger cette anomalie, quand elle devient gênante ou lorsqu’elle peut présenter un danger, sera l’implantation d’un stimulateur cardiaque (ou pacemaker).

En cas de cœur trop rapide, des médicaments dits anti-arythmiques sont généralement prescrits en fonction des symptômes ressentis pas le patient, la nature et la gravité du trouble, l’existence éventuelle d’une maladie cardiaque sous-jacente. Ces médicaments ralentissent la conduction de l’influx électrique en bloquant l’activité de certains ions.

Les autres traitements des troubles du rythme

Le choc électrique externe

Le choc électrique externe, connu aussi sous le nom de cardioversion électrique, est le plus ancien des traitements non médicamenteux. Il s’agit de délivrer, à l’aide de deux larges électrodes placées sur le thorax, un choc électrique (courant très bref mais très intense) pour, en quelque sorte, remettre à zéro le circuit électrique du cœur, le réinitialiser en vue de rétablir le rythme sinusal normal.

Un choc électrique externe peut être utilisé en cas d’urgence, par exemple en cas de fibrillation ventriculaire, qui rend le cœur incapable de se contracter, première cause d’arrêt cardiaque. Il peut également être programmé, c’est-à-dire en dehors de toute urgence, pour traiter des troubles du rythme chroniques résistant aux traitements médicamenteux.

L’ablation par radiofréquence

Son principe repose sur la destruction de quelques millimètres ou centimètres cubes du myocarde, à l’endroit où l’on a localisé le foyer de l’arythmie, grâce à l’utilisation d’un courant de haute fréquence qui entraîne un dégagement de chaleur au contact du muscle cardiaque. On utilise, pour appliquer ce courant, des sondes spéciales introduites par une veine ou une artère, selon que l’on désire aller dans les cavités droite ou gauche du cœur.

On repère la zone à traiter grâce à des enregistrements ECG spéciaux à l’intérieur du cœur (électrogrammes endocavitaires), puis on place la sonde destinée à l’ablation au contact de la paroi interne du cœur. Cette sonde est reliée à un générateur électrique externe qui va délivrer le courant durant quelques dizaines de secondes, de façon imperceptible pour le patient, à l’exception parfois d’une sensation de chaleur dans la poitrine.

Le taux de réussite de cette technique dépend de la nature de l’arythmie. Estimé à plus de 90% dans les cas les plus simples (fluter, tachycardie jonctionnelle, maladie de Bouveret, etc.), il tombe à 60-70 % pour les cas les plus complexes, comme les fibrillations atriales, au prix parfois de plusieurs procédures.

Les dispositifs implantables

Il existe deux types de dispositifs implantables. L’un permet d’éviter le ralentissement du rythme cardiaque, c’est le stimulateur cardiaque (ou pacemaker selon son appellation anglophone). L’autre est en plus capable d’arrêter une crise de tachycardie en envoyant des impulsions rapides ou un choc électrique : il s’agit du défibrillateur automatique implantable (DAI).

Le stimulateur cardiaque corrige ou prévient un ralentissement de la fréquence cardiaque. Il est composé d’un boîtier (le cerveau) contenant le dispositif électronique et la source d’énergie (la pile), chargé de surveiller l’activité électrique du cœur, de l’interpréter et, le cas échéant, de lui adresser une impulsion électrique imperceptible via les sondes reliées au cœur, en fonction du seuil fixé selon le patient : 50, 60 ou 70 battements par minute.

Implantation d’un stimulateur

Les stimulateurs sont de forme arrondie ou oblongue, de quelques millimètres d’épaisseur, et pèsent autour de 25 grammes. On les implante sous simple anesthésie locale au niveau de l’épaule (région sous-claviculaire) gauche ou droite. Une incision cutanée est faite pour rechercher une veine dans laquelle sera (ou seront) introduite(s) la (ou les) sonde(s). Chaque sonde est alors conduite dans la cavité cardiaque désirée. Le stimulateur est ensuite connecté et le tout est enfoui sous la peau. L’intervention dure entre 1/2 heure et une heure, selon la complexité du système mis en place et l’anatomie du patient. La durée de l’hospitalisation est courte, parfois réduite à deux ou trois jours, le patient devant simplement éviter des mouvements vifs et amples de l’épaule du côté où à été implanté le dispositif.

Le défibrillateur automatique implantable est destiné à prévenir ou traiter des accélérations anormales du rythme. Comme le stimulateur, il a la capacité de suivre, en permanence, l’activité électrique du cœur mais il est d’abord programmé pour reconnaître toute accélération anormale et dangereuse du rythme cardiaque. Il est également en mesure de déterminer la localisation auriculaire ou ventriculaire de l’accélération. En fonction de ces données et de l’importance du trouble, il peut délivrer un choc électrique ou encore une simple stimulation qui « cassera » certaines formes de tachycardies ventriculaires.

DAI et stimulateur cardiaque sont désormais couplés dans un même boîtier pour le cas, très fréquent, où le patient devrait également être traité pour une bradycardie.

Vivre avec un stimulateur

Le patient doit s’habituer psychologiquement et physiquement à cette trentaine de grammes supplémentaires, placés au niveau du pli de l’épaule. On déconseille évidemment, dans les premiers mois, tout mouvement violent et prolongé du bras et toute activité risquant de faire bouger le stimulateur et notamment la(les) sonde(s)

Habituellement dans les trois mois après l’implantation, un contrôle auprès du centre d’implantation ou du cardiologue est nécessaire. Au troisième mois, le médecin stimuliste procède aux réglages éventuels et définitifs du stimulateur. Ensuite, la vérification intervient tous les six à douze mois. La plupart des stimulateurs et défibrillateurs actuels peuvent être suivis à distance par télécardiologie, mais ils ne peuvent pour l’instant être programmés à distance.
Dans la vie quotidienne, certaines précautions devront être prises par les patients appareillés par ces dispositifs.