la maladie coronaire, les traitements

Ces gestes de revascularisation myocardique, qu’ils soient ceux de la chirurgie cardiaque par le pontage coronaire ou ceux de la cardiologie dite interventionnelle par l’angioplastie ont depuis trente cinq ans profondément révolutionné le pronostic des maladies cardiaques d’origine athéroscléreuse. Ils ont grandement contribué à améliorer la durée et la qualité de la vie des malades souffrant d’une athérosclérose coronaire dont les conséquences cliniques sont l’angine de poitrine, l’infarctus du myocarde, l’insuffisance cardiaque et la mort subite.

Les indications de la revascularisation

Elle est destinée aux malades qui ont des rétrécissements des coronaires responsables d’une souffrance importante du muscle du cœur et techniquement accessibles à l’une ou l’autre des méthodes de revascularisation. L’importance du territoire myocardique en souffrance est d’abord évaluée par la sévérité des plaintes du malade et précisée par les résultats des examens cardiologiques : l’électrocardiogramme, l’épreuve d’effort, la scintigraphie et l’échocardiographie. L’évaluation du ou des rétrécissement(s) repose sur la coronarographie, examen clé de la décision thérapeutique, qui permet de juger des possibilités d’applications des techniques de revascularisation.

Angioplastie ou chirurgie ?

Schématiquement, l’angioplastie est retenue comme la première option chez les patients ne présentant qu’un seul rétrécissement menaçant une large coronaire. Elle est préférentiellement retenue aux âges extrêmes de la vie : chez le senior, car la méthode est moins agressive, et chez le jeune, dont les lésions peuvent évoluer, en raison du caractère plus facilement répétitif du geste.

La chirurgie sera privilégiée chez les patients présentant des rétrécissements sur plusieurs artères coronaires (multi tronculaires) surtout s’ils sont à haut risque d‘évolution défavorables après angioplastie comme les diabétiques. En fait, la méthode de choix est celle qui, patient par patient, assure la revascularisation la plus complète et la plus durable.

Les deux techniques de revascularisation myocardique étant réalisées par des spécialistes différents, un staff médico-chirurgical avec cardiologue interventionnel et chirurgien cardiaque (Heart Team), est recommandé afin de discuter et de définir la technique permettant la meilleure approche thérapeutique en analysant les bénéfices et les risques pour chaque situation. Grâce notamment à ces gestes de revascularisation, l’espérance de vie des coronariens est considérablement améliorée. Compte tenu de l’évolutivité potentielle de l’athérosclérose, il est tout à fait possible que certains d’entre eux fassent l’objet de plusieurs procédures associant dans le temps, angioplastie et chirurgie, et… vice versa.

Quand revasculariser ?

Une revascularisation programmée et préparée est préférable à une revascularisation hâtive et improvisée. Ainsi, dans la majorité des cas, le geste, quel qu’il soit, est pratiqué auprès d’un patient parfaitement évalué, médicalement préparé et correctement informé. Seul l’infarctus du myocarde aigu impose une revascularisation en urgence qui ne peut être réalisée que par des médicaments (on parle de thrombolyse) ou par une angioplastie en raison de la rapidité de mise en œuvre et d’exécution de celle-ci (également parce que, dans la phase aigüe d’un infarctus du myocarde, le pontage est grevé d’une mortalité per-opératoire trop importante). Ici, les minutes sont comptées pour sauver le muscle du cœur brutalement privé de flux sanguin par l’obstruction complète de la coronaire nourricière. Il faut sans retard revasculariser le myocarde en recanalisant l’artère obstruée.

C’est l’affaire de la thrombolyse, traitement médicamenteux injectable, et/ou de l’angioplastie. C’est avant tout l’affaire d’une chaîne médicale, associant médecins généralistes, urgentistes et cardiologues des unités de soins intensifs de cardiologie (USIC), chargée de prendre en charge le patient en extrême urgence quelles que soient les circonstances de survenue de l’infarctus.

Après la revascularisation

Le pontage ou la dilatation traitent uniquement le rétrécissement et non ce qui a causé l’athérosclérose. Le patient revascularisé reste un athéromateux potentiellement exposé au risque de développement de nouveaux rétrécissements au niveau de l’ensemble des artères et notamment à l’étage des coronaires. La maladie coronaire est une maladie chronique.

Après la revascularisation, une prise en charge attentive et définitive, médicamenteuse, diététique et hygiénique des classiques facteurs de risque susceptibles d’entretenir ou d’aggraver l’évolution de l’athérosclérose est essentielle.